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多发性骨髓瘤实验室检查指南

发布日期:来源:浏览:7378

前言

 

文件按照GB/T1.1-2020 《标准化工作导则 1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。

本标准由中国老年保健医学研究会健康标准工作委员会提出。

本标准由中国老年保健医学研究会归口。

本标准起草单位:解放军总医院、中国医学科学院血液病医院、北京协和医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京中医医院、海军军医大学第一附属医院、迈瑞医疗器械有限公司。

本标准主要起草人:蔡力力、卢学春、姚洪祥、王莉莉、李占琦、赵冠飞、王庚、周道银、李莉、罗晓亮、张晓梅、邓新立、丛玉隆。


引言

多发性骨髓瘤是克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病,是血液系统常见恶性肿瘤,多发于老年。多发性骨髓瘤起病隐匿,临床表现复杂,不典型病例多见且容易漏诊和误诊。随着检查方法的多样化和检测手段的提高,多发性骨髓瘤的诊断得以不断改进和完善,但因仪器、试剂、人员、方法学等因素的影响,也会造成同一个实验室内部及不同实验室之间的检查结果存在一定的偏差。

为指导医学实验室建立多发性骨髓瘤实验室诊断的标准方法,本标准基于目前现有的多发性骨髓瘤相关指导文件和临床实践,针对多发性骨髓瘤临床表现、标本采集及处理、实验室检查、诊断标准和分期、鉴别诊断等方面提出指导意见,旨在提高多发性骨髓瘤诊断的精准性及可靠性。


多发性骨髓瘤实验室检查指南

1范围

本标准规定了多发性骨髓瘤实验室诊断的技术要求。

本标准适用于开展多发性骨髓瘤检验和诊断的医学实验室质量管理和人员技术能力要求。

2 规范性引用文件

下列文件对于本指南的应用是必不可少的。其中,注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

[1] 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订[J].中华内科杂志,2022,61(5):480-487.

[2] 医学实验室质量和能力认可准则 Accreditation Criteria for the Quality and Competence of Medical Laboratories ISO 151892012IDT)中国合格评定国家认可委员会( 20131122日发布).

[3] Multiple myeloma: EHA-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.2021 Mar;32(3):309-322.

[4] NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyMultiple Myeloma (Version 2.2023).

3 术语、定义和缩略词

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 术语和定义

3.1.1 多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM

骨髓内单克隆浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤,属于成熟B细胞肿瘤,也叫浆细胞肿瘤。其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链,即M蛋白;骨髓中单克隆细胞增生并侵犯骨髓等,引骨痛高钙血症、骨质破坏、病理性骨折贫血、出血、高综合征、肾功能不全及免疫功能异常(如感染等)。

3.1.2 意义未明单克隆免疫球蛋白monoclonal gammopathy of undetermined significanceMGUS

血中存在单克隆免疫球蛋白(M蛋白<30g/L),和/24小时尿轻链<0.5g,骨髓克隆性浆细胞比例小于10%,无终末脏器损伤的一类疾病。根据M蛋白类型主要分为非IgM型、IgM型和轻链型MGUS,其中IgG型最为常见。偶见双克隆型MGUS

3.1.3 冒烟骨髓瘤( Smoldering multiple myelomaSMM)

单克隆的免疫球蛋白以及骨髓当中浆细胞的比例,都达到了多发性骨髓瘤的诊断标准(血清M蛋白30g/L24小时尿轻链0.5g/骨髓中克隆浆细胞的比例10%,但是缺乏多发性骨髓瘤常见的临床表现如骨痛、肾功能损害、高钙血症以及贫血,这种情况称为冒烟多发性骨髓瘤。冒烟多发性骨髓瘤每年有10%左右进展为症状性多发性骨髓瘤

3.1.4 具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病(Monoclonal gammopathy of clinical significanceMGCS

由一组异质性疾病组成,主要累及肾脏、皮肤和神经系统,包含2个重要特征: M蛋白的存在和M蛋白导致的临床症状,可以相互独立也可以相互叠加。

3.1.5 M蛋白(monoclonal protein

血清或尿液中结构均一,在蛋白电泳时呈现染色浓而密集、基底较窄的单峰。

3.1.6本周蛋白(Bene Jones protein, B-J蛋白)

克隆性浆细胞分泌的轻链由尿中排泄,也就是在尿中检测到的游离轻链,即为本周蛋白。分为两种类型,k型轻链和l型轻链。

3.1.7 蛋白电泳(Protein Electrophoresis

血清蛋白电泳Serum Protein Electrophoresis SPEP蛋白质在碱性条件下带不同量的负电荷,在电场中由阴极向阳极泳动。醋酸纤维薄膜和琼脂糖凝胶是最常采用的两大介质。由于白蛋白等电点的差异,电泳后由正极到负极可分为,白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带。

毛细管免疫分型电泳(ImmunoTyping Electrophoresis):对血清或尿液中的蛋白进行分离,并确认其免疫球蛋白类型,即IgGIgMIgA等及κ轻链、λ轻链;不同之处在于检测时分离介质为毛细管内的缓冲液,而非免疫固定中使用的琼脂糖凝胶。原理是将一个样品“处理”后同时在6根毛细管内电泳分离:其中第1根毛细管内电泳的是原管样品(称为ELP参考泳道图谱),另5根分别是样品与含抗IgG、抗IgA、抗IgM、抗κ轻链、抗λ轻链的抗血清按一定比例单独混合后电泳(称为抗血清图谱);电泳结束后,抗血清图谱与 ELP 参考泳道图谱的叠加可以显示出抗血清图谱上单克隆区带的消失和/或减少(球蛋白与对应抗血清混合后会形成免疫络合物,其分子量和电荷相比参考泳道的球蛋白发生了改变),从而指示对应类型的M蛋白。

尿蛋白电泳(Urine Protein Electrophoresis UPEP):分离尿液蛋白质组分的方法。尿蛋白电泳可分为多个条带:低分子量蛋白区、中分子量蛋白区、高分子量蛋白区。

3.1.8 免疫固定电泳(Immunofixation Electrophoresis

血清免疫固定电泳(Serum immunofixation electrophoresis SIFE对血清中的各种蛋白成分进行分离,用确定是否存在单克隆蛋白及类型。免疫固定电泳是一种包括琼脂凝胶蛋白电泳和免疫沉淀两个过程的操作可检测IgGIgMIgAIgDIgE等及κ轻链、λ轻链。原理是将样本在琼脂平板上作区带电泳,分离后其上覆盖抗血清滤纸,滤纸分别含抗κ轻链、抗λ轻链,或抗各类重链抗血清,当抗体与某区带中的单克隆Ig结合,可形成免疫复合物沉淀,再通过漂洗与染色,呈现浓而窄的着色区带,即可判别单Ig的重链和轻链的类别。

尿免疫固定电泳(Urine immunofixation electrophoresisUIFE):对尿液中各种蛋白成分进行分离,区分尿蛋白的类型,可检测IgGIgAIgMIgDIgEκ轻链、λ轻链及κ游离轻链、λ游离轻链。

3.1.9荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization FISH

利用荧光标记的特异核酸探针与细胞内相应的靶DNA分子杂交,通过在荧光显微镜或共聚焦激光扫描仪下观察荧光信号,来确定与特异探针杂交后被染色的细胞可用于多发性骨髓瘤中异常染色体的识别,对于预后判定有重要意义。

3.1.10 骨髓细胞形态学检查Morphological examination of bone marrow cells

又称骨髓象检查,是指应用显微镜或自动化仪器针对骨髓涂片中细胞形态与数量进行检查的方法。

3.1.11 骨髓活检(Bone marrow biopsy

是骨髓活体组织检查术的简称,是用一个特制的穿刺针取一小块大约0.5~1cm长的圆柱形骨髓组织作病理学检查。根据观察目的不同,目前实验室多采取石蜡包埋切片技术。

3.1.12 流式细胞术Flow cytometryFCM

是对悬液中的细胞通过检测标记的荧光信号,实现高速、逐一的细胞定量分析和分选的技术。其特点是通过快速测定库尔特电阻、荧光、光散射和光吸收来定量测定细胞 DNA含量、细胞体积、蛋白质含量、酶活性、细胞膜受体和表面抗原等许多重要参数,根据这些参数可以鉴别异常浆细胞。

3.1.13 核磁共振成像Magnetic Resonance ImagingMRI

利用核磁共振原理,依据所释放的能量在物质内部不同结构环境中不同的衰减,通过外加梯度磁场检测所发射出的电磁波,即可得知构成这一物体原子核的位置和种类,据此可以绘制成物体内部的结构图像。可用于多发性骨髓瘤骨破坏及浆细胞瘤的诊断。

3.1.14 正电子发射断层-X线计算机断层组合系统(Positron emission tomography computer tomography, PET-CT

正电子发射断层和X线计算机断层组合而成的多模式成像系统也是一种可以在分子水平成像的影像技术。PET-CTPETCT融为一体,使两种成像技术优势互补,PET图像提供功能和代谢等分子信息,CT提供精细的解剖和病理信息,通过融合技术,一次显像即可获得疾病的病理生理变化和形态学改变。可用于多发性骨髓瘤髓外受累和骨破坏的识别和鉴定。

3.2 缩略

3.2.1多发性骨髓瘤(MM)

3.2.2 意义未明的单克隆免疫球蛋白病(MGUS)

3.2.3 冒烟性骨髓瘤(SMM) 

3.2.4具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病(MGCS

3.2.5 受累/非受累血清游离轻链比³100(受累轻链数值至少100mg/L

3.2.6 校正血清钙>2.75mmol/L

3.2.7 MRI检测有>15mm以上骨质破坏

3.2.8 本周蛋白(B-J

3.2.9血清蛋白电泳(SPEP

3.2.10 血清免疫固定电泳(SIFE

3.2.11尿蛋白电泳(UPEP

3.2.12 尿免疫固定电泳(UIFE

3.2.13 荧光原位杂交检测(FISH

3.2.14 核磁共振成像MRI

3.2.15 正电子发射断层-X线计算机断层组合系统(PET-CT

4 多发性骨髓瘤实验室检查的质量管理

多发性骨髓瘤实验室检查涉及血液学、体液学、生化学、免疫学、分子生物学、组织学、影像学多学科检验技术,方法学复杂、要求检验人员技术含金量高,资质要求应有本专业的教育经历,参加专业技术培训及考核记录;对于从事流式分析的专业技术人员,特别是负责数据处理与结果报告的人员应有相应的培训和记录。因此,多发性骨髓瘤实验室检验的“全过程”是各专业相互支持、相互连接、密切结合的结果。

4.1 建立实验室质量管理体系

分析实验的全过程(包括临床医师检验申请、对患者告知相关检验知识及标本采集、运送注意事项、检验方法的标准化和规范化),分析可能影响实验结果的环节和要素,制定相应的规则,形成作业指导书,并参照执行。识别可能发生差错的风险点,并制定有效控制措施。

4.2建立过程控制流程

国际标准化组织颁布的《医学实验室质量和能力的通用要求》(ISO15189/2022年版)核心内容就是实施过程控制。分析前质控;按时间顺序自医生申请至分析检验启动的过程,包括检验申请、患者准备和识别、 原始样品采集、运送和实验室内传递等⑵分析中质控:包括标准化检测体系的建立、技术人员培训、制定参考区间、室内(间)质量控制;⑶分析后质控;包括结果复核、临床材料保留和储存、样品(和废物)处置, 以及检验结果的格式化、发布、报告留存及检验与临床医生对检验结果的交流与解译

实验室应根据规模和任务通过自动化、数字化、智能化手段,文件化程序被文件化、实施和维持的完成一项活动或一个过程的规定途径,做好体系管理和过程控制工作。

5 临床医生需向实验室提供的患者临床资料

多发性骨髓瘤患者具有浆细胞浸润骨髓或其它脏器的表现,以及由免疫球蛋白沉积所引发的组织和或器官损害,特别是肾功能损害CRAB症状为多发性骨髓瘤最常见症状包括:血钙增高(Calcium elevation),肾功能损害(Renal insufficiency),贫血(Anemia),骨病(Bone disease)。临床医生应在检验申请单中提供不少于下列可能出现的临床信息。

5.1贫血

贫血是多发性骨髓瘤最常见的临床表现。多数患者为正细胞正色素性。

5.2 骨痛和病理骨折

溶骨性骨损伤为多发性骨髓瘤的主要特征。骨质破坏一般累及脊柱、头颅、骨盆、肋骨和长骨近端;骨骼疼痛是最常见的症状,多为胸骨、肋骨、腰骶疼痛;骨骼破坏处易引起病理性骨折,常见为肋骨骨折和胸腰椎骨折。

5.3 肾脏损害

可作为首发症状。早期出现蛋白尿、血尿、管型尿;肾功能损害,其判断标准为肌酐清除率<40ml/min或血清>177 μmol/L,少数患者以肾衰竭为首发表现。

5.4 高钙血症和高尿酸血症

多发性骨髓瘤可引起高钙血症。患者表现出胃肠道症状,如恶心、呕吐、厌食、便秘、腹痛;严重者可导致嗜睡,甚至昏迷。可出现心血管表现,包括心律失常和QT间隔缩短。由于高钙血症导致肾脏集中能力受损,多尿症可以发展为肾功能不全。瘤细胞裂解导致高尿酸血症或者肾功能不全排泄减缓。

5.5 感染

急性细菌感染可为多发性骨髓瘤首发表现、治疗并发症和主要死因。肺部感染多见,其次是尿路感染和败血症。随着新型抗骨髓瘤药物的应用,病毒感染也是常见的感染类型。严重免疫缺陷者也可发生真菌等其他感染。

5.6 高黏滞综合征

因血液黏滞血流不畅而引起头晕、头痛、眼花、视力障碍、肾损害、意识障碍、充血性心力衰竭、呼吸困难等。少数患者M蛋白属冷球蛋白,可有雷诺现象和循环障碍。高黏滞血症常见于IgG3或IgA1亚型,临床表现为口鼻出血、视物模糊、神经系统症状、意识模糊等。

5.7 神经病变

多为对称性运动和感觉神经病变,出现肌肉无力、麻木和痛性感觉迟钝。少数患者因椎体骨折或者浆细胞瘤等出现骨髓压迫,出现背痛伴下肢无力或感觉异常,排尿或排便功能障碍。

6 实验室检查

6.1.血、尿常规及其他常见指标

血常规检查包括血细胞分析仪完成白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白计数(或定量)(下简称细胞计数)及通过机内换算得出的细胞形态参数(如MCVMCHMCHCRDW等)和血涂片细胞形态学分析(下简称细胞分类)及网织红细胞计数。尿常规检查包括理化检查和尿液有形成分显微镜检查。尿液干化学仪器进行尿液化学成分检查,此类分析多是半定量,只起筛查作用,用于诊断和治疗检测时,应使用定量分析方法,如尿葡萄糖定量、尿蛋白定量、尿红细胞形态学分析。

6.1.1血常规检查

6.1.1.1检查质控要点

标本宜采用静脉血,EDTA三钾抗凝(宜使用标准化真空采血管)。仪器使用前应进行校准、制定室内(间)流程、编制作业指导书、培训并要求操作人员按指定程序完成每一步检查。在室温条件保存血标本,应在标本采集后8小时内完成白细胞和血小板计数检测

6.1.1.2涂片制备及染色质控要点

血涂片制备及染色质量对形态学分析非常重要。推荐实验室使用自动推片染片机获得优质涂片。如需人工制片与染色,则同骨髓片要求。血涂片染色后,先在低倍镜下观察红细胞排列、查找异常细胞(特别是浆细胞)并预估其百分比,然后选择适当区域在高倍镜下进行白细胞分类计数。

6.1.1.3血常规检查特点

白细胞计数正常、偏高或偏低;血小板计数正常或偏高;晚期患者三系减低;血红蛋白值<100 g/L或较正常值低限下降20g/L不同患者可呈不同程度的贫血,多属于正细胞正色素,红细胞常呈“缗钱”状排列,一般情况下还可见少量有核红细胞、中性幼稚粒细胞;淋巴细胞相对增高,可占40%~50%。有时可见少量骨髓瘤细胞(图1);个别患者可继发冷球蛋白血症,在血片中见冷球蛋白结晶物(图2)。

6.1.2 尿常规检查

6.1.2.1检查质控要点

尿液干化学仪器进行化学成分检查,此类分析多是半定量,只起筛查作用,检验结果用于诊断和疗效评估时,需使用定量方法(如尿糖定量、尿蛋白定量等)。尿液有形成分分析应采用标准化的显微镜检查。目前许多实验室使用的自动化智能化的尿液有形成分分析仪结果只起筛查作用,当仪器“报警”超出它的识别能力时,必须进行标准化的显微镜检查,特别注意尿红细胞形态。

6.1.2.2 尿常规检查特点

90%患者有蛋白尿,75%尿蛋白电泳异常(见下文蛋白电泳),尿中可检出“本周蛋白”。如患者并发肾脏损害,镜下可见异常形态红细胞、白细胞及各类管型。

6.1.3 常见其他指标

6.1.3.1 肝肾功能。血清总蛋白增高,以球蛋白增高为主,白/球蛋白比例倒置;尿素升高,肌酐清除率<40 mL/min或血清肌酐>177mmol/L2 mg/L);血钙升高,较正常上限升高0.25mmol/L>2.75mmol/L(有低白蛋白血症时需要校正);血磷一般正常,肾功能不全时,血磷增高。注意查血乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等。

6.1.3.2 凝血功能。骨髓瘤细胞产生的免疫球蛋白(Fab)可以与凝血因子及纤维蛋白(Fb)结合出现凝血功能异常。单克隆球蛋白还可抑制蛋白C的活性导致高凝。

6.1.3.3 肿瘤负荷和严重程度的标记:b2-MG数量与全身瘤细胞负荷正相关,b2-MG和白蛋白作为MM临床分期和预后指标,见下文MM国际分期标准(ISS);血清乳酸脱氢酶增高,反映肿瘤负荷和疾病的严重程度;IL-6C反应蛋白正相关,水平升高与MM预后不良相关;MM血清IL-6及可溶性IL-6受体(SIL-6)水平增高。

6.2 骨髓及浆膜腔积液涂片细胞形态学检查

6.2.1 标本采集要求及质控要点

骨髓穿刺取材部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨等,首选髂后上棘。抽吸的骨髓液,应立即快速制片,以免骨髓液发生凝固。要求涂片血膜约占载玻片面积的2/3,可明显分出“头、体、尾”三部分、厚薄适宜、两侧及两端留有空隙。推片与载玻片呈30°~45°角(骨髓液较浓时,角度要小,推的速度要慢;骨髓液较稀时,角度要大,推的速度要快),自右向左,均匀向前推使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。推好后的涂片尽快在空气中晃动,使其迅速干燥。初诊患者推片不少于8张,复诊患者不少于6张。

骨髓涂片标本采用瑞氏-吉姆萨染液,染色时注意染液与缓冲液的比例,根据血膜厚薄(细胞多少)、染色环境及温度来调节染色时间。MM患者涂片染色后常显示免疫球蛋白所致弥漫性蓝紫色背景,有核细胞增多时有紫红色的沙粒感。涂片观察顺序,先在低倍镜下观察涂片厚薄、骨髓小粒、油滴、染色等,以及判断骨髓增生程度,全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞(尤其要注意观察涂片边缘部位),然后选择适当区域在油镜下进行有核细胞分类计数及形态观察,一般分类计数200个有核细胞。

6.2.2 骨髓细胞形态学检查表现

骨髓增生活跃或明显活跃,也可见骨髓增生低下,可见形态正常或异常浆细胞(骨髓瘤细胞),占10%以上,粒系、红系、巨核系可以受骨髓瘤细胞比例影响,而轻度减少或明显减少。骨髓瘤细胞常呈灶性分布,也可呈弥漫性分布,建议骨压痛处或多部位穿刺。

6.2.3 骨髓瘤细胞形态特点

典型的骨髓瘤细胞形态特点:形态大小不一,直径为30~50μm,细胞外形不规则,可有伪足,常成堆分布。胞核呈长圆形,双核、三核、多核和畸形核,常偏位,核染色质疏松,排列紊乱,可有1~2个大而清楚的核仁,胞质较丰富,呈灰蓝色,常含有少量嗜苯胺蓝(嗜天青)颗粒和空泡。有些瘤细胞胞浆内质网含有浓缩或结晶的免疫球蛋白,表现形式多样,如Russell小体、Mott细胞、火焰状浆细胞及结晶体等。

6.2.3.1原始型骨髓瘤细胞:胞体较大,异形性突出;细胞核大而畸形,或可见多核,核质发育不平衡,细胞质呈多色性,可见大而蓝的核仁。(图3)

6.2.3.2幼浆型骨髓瘤细胞:胞体较大,异形性明显,可见双核、多核,核仁隐约可见。(图4)

6.2.3.3成熟型骨髓瘤细胞:胞体呈圆形,椭圆形,细胞质呈蓝色或灰色,少数可见核形改变,大小核,不规则形和核小体。部分小浆细胞核染色质呈淋巴细胞样的块状。

6.2.3.4小细胞型骨髓瘤细胞:胞体比一般浆细胞小,呈淋巴细胞样或中晚幼红细胞样,胞质量较少,呈是多色性,胞核偏位。(图5

6.2.3.5网状细胞样骨髓瘤细胞:胞核圆形,胞质淡染、边界不清,核染色质颗粒状不致密或网状细胞样,核仁清晰可见。

6.2.3.6 火焰状骨髓瘤细胞:胞体较大,边缘不完整,胞质丰富,呈红色火焰状,多见于IgA型多发性骨髓瘤。(图6)

6.2.3.7 含有内容物的骨髓瘤细胞:瘤细胞胞质中含有数量不一的红色粗大的包涵体Russell小体);瘤细胞中可见大小不一的空泡样包涵体(Mott细胞,图7),为空泡变性的一种类型;陷入瘤细胞核内小体(Dutcher小体)。(图8)

6.2.3.8 浆膜腔积液中的骨髓瘤细胞形态:骨髓瘤细胞可侵犯浆膜腔,主要侵犯胸膜腔,引起骨髓瘤性胸腔积液。在骨髓瘤性胸腔积液中可检出骨髓瘤细胞,其形态特征多样。瘤细胞胞体直径15~35μm,大者可达40μm及以上。形态呈圆形,类圆形或不规则形。胞核占细胞1/22/3,胞核呈圆形、椭圆形或不规则形,多偏位于一侧。核染色质粗细不一,可较细致疏松分布均匀,也可粗糙致密甚至凝集结块。核仁清晰或隐约可见,或不见。胞质中等量至丰富,呈灰蓝色、灰红色、紫蓝色、淡蓝至深蓝色等;胞质不透明,近核处淡染,可有核周晕,可见胞质小空泡,胞质边缘可有突起。积液涂片中,骨髓瘤细胞常单个散在分布,也可见成群分布但细胞分界清楚。可见双核、三核、多核和畸形核瘤细胞。可见瘤细胞分裂象。(图910

6.3 骨髓活检

6.3.1标本采集、制备要求及质控要点

骨髓活检,又名环钻活检trephine biopsy,是用骨髓活检针钻取骨髓组织进行病理学检查的技术。骨髓组织通过塑料或石蜡包埋并切片,用苏木素-伊红(H-E)或苏木素-姬姆萨-伊红(HGE)染色,光镜观察或 10%福尔马林固定后,石蜡包埋切片做免疫组化,进行疾病的诊断与研究。

6.3.1.1取材质量及注意事项如下:

1活检部位可选髂后上棘或髂前上棘,首选髂后上棘,有禁忌证者及胸骨部位不宜进行此种检查。

参照骨髓活检穿刺术标准操作规程进行取材。取材组织应为直径 0.2cm,不同国际组织长度标准各不相同,最低标准为WHO要求的 1.5cm(不包括皮质骨、软骨和骨膜),至少包括10个骨小梁间区;合格的长度应1.0 ㎝,至少包括5~6个骨小梁间区。而国内大部分单位少有达到该标准,<1cm为不合格标本,尤其注意在骨皮质较厚的儿童患者。进针与退针时不宜反复旋转,应向一个方向旋转以保证组织完整性。

2)取材组织外观可见白色的骨皮质和红色的骨髓质,表面有砂粒感。如表面光滑、质地坚硬且为象牙白色,提示为皮质骨;如呈灰白色且表面有光泽,则提示软骨较多。取材过短或骨质、软骨较多时,应再取一次。

3)活检组织离体后,应尽快放入固定液或立即送病理科取材固定,禁止用纱布包裹送检。骨髓活检标本为小组织,应全部取材并记录组织条数、大小、颜色、质地等。若组织过小,为防止组织漏出包埋盒,需用滤纸包裹后放入。

6.3.1.2标本制备(石蜡包埋)

骨髓标本石蜡包埋包括固定、脱钙、脱水、包埋、切片、烤片、染色七个环节,每一步骤严格的质量控制(如时间、试剂浓度、脱钙液选择等),实验室应根据自己的条件的临床要求,摸索各环节的最佳条件并编写成操作规程(或操作卡),使技术人员随时现场査用经包埋后,组织可达到一定的硬度和韧度,有利于切成厚薄均匀的切片。染色结果:细胞核呈蓝色,结构清晰,细胞质呈不同程度的红色,红蓝对比鲜明,背景干净无杂质。

6.3.1.3标本制备(塑料包埋)

用甲基丙烯酸羟乙基酯(HEMA)包埋,俗称塑料包埋,其优点是经半薄切片后,使细胞收缩很小,胞质及胞核细微结构清楚,各种细胞色彩层次丰富,光镜下辨认各种造血细胞及其分化成熟阶段较易。但塑料包埋由于处理程序繁多,抗原活性易丢失,影响免疫组化结果,常规病理已不采用,主要用于免疫电镜的超微切片前定位。

6.3.2骨髓活检表现

骨髓活检是骨髓形态学的重要部分,与骨髓涂片形态学相互补充,能够更加可靠地评估骨髓增生程度,直观地观察造血细胞的真实分布特点,且可以评估骨髓间质纤维组织增生的情况等,在准确评估骨髓造血功能、血液疾病诊断和疗效评估中具有不可替代的作用。

在骨髓瘤的诊断和预后的评估中,骨髓活检发挥了重要作用。但活检在5%~10%的骨髓瘤患者中不能得出诊断,这与疾病的早期状态、浸润模式是局灶性,而活检只包含了无浸润的骨髓有关。在骨髓的网状纤维增生时,因为干抽,骨髓瘤细胞不易涂片,活检成为诊断及判断预后的唯一手段。因此,建议涂片和活检同时进行,两者相辅相成。

浆细胞在健康人骨髓中数量较少,比例1%~3%,在正常儿童中尤其少见,多围绕血管分布。HE染色中成熟的浆细胞容易识别,具有丰富的胞质,嗜双色性,胞核圆形、偏位,胞核染色质凝集成粗块状,位于核周,染色质凝集块之间可见空隙,形成车轮样或钟面样外观,核旁有明显淡染的高尔基体区。病毒感染、自身免疫性疾病等疾病状态下可出现反应性浆细胞增多。而肿瘤细胞的形态多样,可以与正常浆细胞非常相似,也可以异型性很大,如多形性、间变样、母细胞性及肉瘤样等形态,少数可以呈成熟的小淋巴细胞样,也可呈印戒样外观。同时在瘤细胞中可以见到Dutcher小体、Russell小体、结晶体及Mott胞。

在骨髓瘤细胞的分布方式上,可主要分为三种:1、间质性,有或无骨小梁旁浆细胞聚集。间质性指瘤细胞分散在造血细胞和脂肪细胞之间;2、结节状或小片状,在一小片区域,瘤细胞呈界限清晰或不清晰的占位改变;3、弥漫性,瘤细胞完全取代了骨髓的正常结构。三种分布方式在提示不良预后的程度上,呈递增性。而在反应性的浆细胞中,只能见到间质性的分布方式,不会见到浆细胞的大量聚集。

与骨髓瘤相关的其他变化包括造血功能减低血管或间质的淀粉样物质的沉积网状纤维的增生淋巴细胞的浸润偶尔可见肉芽肿骨髓内血管的增多提示预后差。溶骨性改变造成骨小梁变薄偶有骨硬化当发现后者时应考虑到POEMS综合征的可能。(图1112

6.3.3 免疫组化表现

免疫组织化学染色immunohistochemistryIHC),简称免疫组化,是利用抗原抗体特异性结合的特性,用已知抗体结合组织中特定抗原,并以酶催化底物显色的方式,对待检细胞或结构进行定位、定性及半定量的染色技术。可根据第二抗体与酶结合形式的不同,分为直接法(一步法)、间接法。临床常用间接法。免疫组化在浆细胞骨髓瘤的诊断上推荐的抗体组合有CD138CD38CD56KappaLambdaCyclinD1CD117CD20CD19CD3Ki67其可根据实际工作中不同病例的特点进行添减。

Ki67比例在浆细胞骨髓瘤中的研究尚不完全明确初步认为遵循一般肿瘤的规律即比例增高预示不良的预后值得注意的是,骨髓活检由于脱钙步骤中酸的应用,使其表达并不理想,有些实验室应用弱酸并延长脱钙时间,似乎效果有所改善,但其百分比的客观性有待进一步证实。

6.4 免疫分型

免疫分型检查是运用流式细胞术对骨髓瘤细胞进行免疫表型鉴定的一种诊断手段,是多发性骨髓瘤MICM诊断的重要一环。多参数流式细胞术可以对每个细胞同时进行多种荧光抗体标记,进而通过免疫表型分析将异常浆细胞与正常浆细胞特异性地区分开来,因而在骨髓瘤的诊断和鉴别诊断、微小残留病监测、预后分层评估以及靶向治疗的指导方面发挥重要作用。

6.4.1标本采集和处理质控要点

1)新鲜骨髓样本3~5ml置于肝素抗凝管或EDTA抗凝管内,常温送检。样本接收后应尽快进行抗体标记处理;如需临时储存,可置于2~8℃冰箱内保存24~48小时,因骨髓瘤细胞偏大容易破碎,建议24小时内处理样本以免影响检测质量。

2)每个标记管中加入待标记的细胞数为(1~2)Í106个,按照推荐剂量加入多种抗体的预混液进行细胞标记,反应体系的总体积不超过200ul。室温孵育20-30分钟后进行溶血和洗涤。因骨髓瘤细胞的检测需要同时标记胞浆kappaLambda轻链,因此在标记抗体时应按照先胞膜后胞浆的顺序进行。上机检测时,初诊样本建议获取1Í105个细胞,MRD检测样本获取1Í106个细胞。

6.4.2免疫分型表现

流式细胞术检测骨髓瘤细胞所需要的基础抗体包括CD138CD38CD45CD19CD56ckappaclambda;在此基础上联合运用CD20CD28CD27CD117CD81CD200等抗体,可进一步提高骨髓瘤细胞检出的特异性和敏感性。因此,初诊时的检测方案至少需要采用4~6色标记,治疗后的残留病检测方案建议采用Euro Flow双管8色或者多参数10色标记。

诊断要点如下:

1)浆细胞的鉴定:CD138是浆细胞的特异性抗原,但随着样本放置时间的延长,CD138的表达强度有可能减弱;CD38不仅在浆细胞上表达广泛表达于造血前体细胞、部分成熟粒细胞、单核细胞及淋巴细胞,但其在浆细胞上的表达强度高于其他造血细胞,因而也是鉴定浆细胞较为可靠的标记。因此CD138CD38抗体的联合运用可以减少非特异性干扰, 有效地区分浆细胞(包括正常浆细胞或异常浆细胞)与其他造血细胞。

2)正常浆细胞与异常浆细胞的鉴别:正常浆细胞或者反应性增生浆细胞具有相似的表型,通常表达CD19CD27CD81CD45,并且胞浆kappalambda轻链呈多克隆分布。而绝大多数肿瘤性浆细胞通常不表达CD19,且CD45CD27CD81表达减弱,并常常伴有CD28CD56CD117或者CD20的异常表达;同时,判别单克隆浆细胞的重要依据是肿瘤细胞限制性表达胞浆kappa轻链或者胞浆lambda轻链。因此运用上述免疫标记进行联合检测,可以将恶性浆细胞与正常浆细胞、反应性增生浆细胞或者B细胞淋巴瘤伴浆样分化等情况进行有效的鉴别。

3)微小残留病的检测:流式细胞术可以对骨髓瘤细胞进行定量检测,其优势是检测速度快,每秒可获取数千至上万个细胞;要求敏感性达到10-5,其检测细胞数至少要达到2 x 106;由于上述用于流式诊断的免疫标记在不同患者骨髓瘤细胞上的表达概率不同,例如CD56CD28CD117CD20的阳性率分别为60-70%36%25-32%20%,而CD19CD81CD27表达减弱或表达阴性的概率分别为95%81%50%,而且治疗后的骨髓中可能同时存在数量较低的正常浆细胞和异常浆细胞,因而需要多种抗体联合运用(如8-10色标记)以提高对异常浆细胞识别的特异性。因此高通量多参数流式细胞术是骨髓瘤微小残留病检测不可或缺的手段。

4)预后分层与靶向治疗相关检测: CD28骨髓瘤细胞上的阳性率增高提示疾病进展与预后不良;CD56阴性骨髓瘤亦与疾病预后不良相关30%t(11;14)易位骨髓瘤表达CD20,并且CD20阳性提示预后相对良好。在骨髓瘤的靶向治疗中,针对CD38CD269 (BCMA)CD279 (PD-1)CD319 (SLAM-7)CD56CD138等靶点的检测,可以 为单克隆抗体治疗和CAR-T细胞治疗的选择提供重要依据。(图13

6.5 分子生物学

多发性骨髓瘤常见的分子生物学异常包括基因突变,融合基因和基因表达异常,常用的检测方法包括RT-PCRPCR结合毛细管电泳法检测IgH重排等。随着二代测序(NGS)等新的分子生物学检测技术的发展,为临床提供了更全面的基因结构,突变,拷贝数变异等全基因组信息,实现了用分子特征识别不同的患者,为MM诊断分层,疗效判断,评估预后及个体化治疗提供了更有力的依据。

6.5.1标本采集要求及质控要点

推荐采用新鲜骨髓立即送检,标本采集管要求EDTA或枸橼酸钠抗凝,禁止使用肝素抗凝。静脉血或组织样本也可用于分子生物检测。如不能立即送检,标本应4℃冷藏,48小时内送达实验室;如使用冻存标本,应在-80℃保存并尽快送检。初诊患者骨髓采集量以1~3ml为宜,治疗后患者骨髓采集量以3~5ml为宜,如果白细胞计数偏低,应适当增加采集量,使有核细胞总数达到1×107以上。

6.5.2基因组学检验结果表现

1)基因表达异常:目前有多种基于全基因表达谱(GEP)技术的MM预后模型,如GEP70GEP92模型,通过微阵列基因芯片技术鉴定MM预后相关的基因,用上调和下调基因平均表达水平比值的高低区分MM高危和低危组,用于评估MM患者的危险度。些基因包括D型细胞周期蛋白家族(cyclinD1,D2D3)MAF家族 (MAFA, MAFBc-MAF)c-MYC,骨髓瘤SET结构蛋白域(MMSET)及成纤维生长因子受体3FGFR3)等。但各个模型之间重叠基因较少且缺乏统一共识,在临床患者中普遍应用还有一定困难。

2)融合基因:IgH基因易位及IgH调控的癌基因的异常表达是MM发生发展的重要事件。比较常见的涉及IgH基因的易位有t(4;14)t(11;14)t(6;14)t(8;14)t(14;20)t(14;16),分别形成IGH/FGFR3IGH/CCND1IGH/CCND3IGH/MYCIGH/MAFBIGH/c-MAF融合基因,其中IGH/FGFR3IGH/MAFBIGH/c-MAF都与MM的不良预后相关。

3)基因突变:约50%MM患者存在体细胞突变,包括KRASNRASBRAF基因在内的丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路是MM中最常见的突变信号通路,影响核因子κBNF-κB)通路的突变也较为常见。与浆细胞分化有关的基因如IRF4,EGR1突变,提示预后相对良好;而与DNA修复途径有关的基因如TP53ATMATR的突变则提示预后不良。同时,一种新的预后模型提出“double hit”MM亚组,定义为TP53双等位基因突变或在ISS 3期背景下CKS1B1q21)的扩增(>4个拷贝),预后极差。

4)分子生物学技术在MM患者MRD检测中的应用:MM治疗的缓解深度与长期预后相关,随着MM治疗手段的进步,需要更灵敏更准确的技术用于MRD检测。IG基因克隆性重排可作为MM患者MRD检测的目标基因,采用BIOMED-2系统引物,多重PCR扩增并应用毛细管电泳法进行分析,多克隆的PCR产物呈现高斯分布规律,单克隆PCR产物表现为一个明显的单峰。毛细管电泳法只能对目的片段进行定性,不能检测克隆性重排的具体类型和比例。高通量、高敏感性的二代测序(NGS)可以克服这一缺点,实现了克隆序列的准确识别和定量,已成为MM患者MRD评估的主要研究方法之一。值得注意的是,NGS监测MM患者MRD需要基线(初治)样本来提供可跟踪的序列,在患者治疗后的随访标本中,以基线样本检测到的克隆性重排作为分子标志进行MRD监测。目前国内外研究指南推荐MM患者的MRD检测灵敏度至少达到10-5,即105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。推荐使用骨髓进行MRD检测,同时外周血中循环肿瘤细胞(CTCs)和循环DNActDNANGS检测(液体活检)可克服骨髓局灶受累或髓外病变的局限性,但由于其灵敏度较低,可作为骨髓NGS-MRD检测的补充。  

6.6蛋白电泳

6.6.1血清蛋白电泳(Serum Protein Electrophoresis SPEP

血清蛋白电泳是临床常规的检测手段之一,目前常用技术主要包括以醋酸纤维膜和琼脂糖等固体物质作为支持介质的区带电泳技术,以及毛细管电泳,即不同蛋白质分子在电场作用下迁移,从点样处开始,根据各自蛋白质的迁移率及相应的电荷量可清晰分离出 5~6条区带,通过后续的染色、脱色、光密度扫描进行定性及相对定量分析。

6.6.1.1标本采集要求及质控要点

        标本应是新鲜血清,采集后应尽快检测。标本冷藏(2 ~ 8°C)保存,不得超过一周。如需更长的保存期,宜将标本冷冻。冷冻时可加入 0.2 g/L 叠氮化钠,有助于其保存稳定性。保存期一般不超过三个月。不得使用溶血样本,否则会增加α2 β区。避免使用血浆标本,因为纤维蛋白原会在加样点附近形成一个区带,会被误认为单克隆免疫球蛋白,从而降低相应区所占的百分比

6.6.1.2血清蛋白电泳实验结果表现

血清蛋白电泳检验结果包含两种形式:经光密度扫描呈现的电泳条带图像和根据血清总蛋白含量给出每个条带的百分比和含量。当总蛋白在正常范围内,以上两种表示形式是一一对应的。当出现异常蛋白血症时,需要检测各蛋白条带的百分含量,来区分血清总蛋白的变化是由某一条区带含量的变化还是所有蛋白条带变化所致。

在单克隆高球蛋白血症中,如多发性骨髓瘤,华氏巨球蛋白血症,慢性淋巴细胞白血病,淋巴瘤,良性单克隆丙球蛋白血症等,由于M蛋白的产生,在γ区内(也可位于βα)蛋白电泳会形成狭窄均一的深染条带,经光密度扫描可见窄底高峰的曲线图。

在多克隆高球蛋白血症中,如肝病,艾滋病,自身免疫病等,患者免疫球蛋白的增加以多克隆为主,蛋白电泳会形成均质样深染条带,经光密度扫描可见宽底的曲线图。

在寡克隆高球蛋白血症中,多重单克隆条带的寡克隆组分是由几种 Ig 亚型的增加所致的高球蛋白血症,称寡克隆图谱,蛋白电泳会形成多条狭窄均一的条带,经光密度扫描可见曲线图呈现多个峰。

M蛋白峰通常出现在g区(如IgGIgAIgMMM);少数出现在ß区(如IgAMM);极少数出现在a2区(如IgGMM)。IgG常出现在g区,IgAb区,IgMIgDIgEbg区带之间。非分泌型和轻链型多发性骨髓瘤M蛋白峰不出现或不明显。IgD型和游离轻链型易漏检。   

血清蛋白电泳图见14。

6.6.2血清免疫固定电泳Serum immunofixation electrophoresis SIFE

6.6.2.1标本采集要求及质控要点

同血清蛋白电泳。

6.6.2.2血清免疫固定电泳实验结果表现

血清免疫固定电泳可检测IgGIgMIgA等及κ轻链、λ轻链。原理是将样本在琼脂平板上作区带电泳,分离后其上覆盖抗血清,当抗体与某区带中的单克隆球蛋白结合,可形成免疫复合物沉淀,再通过漂洗与染色,呈现浓而窄的着色区带,即可判别单克隆球蛋白的轻链和重链的类别。临床中出现以下情况应进行免疫固定电泳检测:血清蛋白电泳出现M蛋白 ;原因不明的丙种球蛋白偏低 ,患者有高骨髓瘤风险(老年、性别、 病史、骨痛等); 血清电泳结果正常,但患者有骨髓瘤、轻链沉淀病、淀粉样病变等疾病临床症状

免疫固定电泳对多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、分泌型骨髓瘤、轻链病、重链病等研究有重大意义。图谱表现可以是一条单克隆带, 也可以是双克隆γ球蛋白病或呈单体及多聚体状态的异常蛋白,或者出现了一种完整的异常蛋白,伴随过量的游离轻链。

如果电泳图谱中出现2条深浅各异的单克隆条带,可能包括以下几种情况:IgA单体和多聚体形式,可用巯基乙醇进行解聚,解聚后可见仅剩1条单克隆条带;轻链相同的IgGIgA的两个亚型(如IgG 包括 IgGlIgG2,、IgG3IgG4 IgA包括IgAlIgA2);完整的单克隆IgGIgA和过度合成的轻链;双克隆丙球蛋白血症。

当样本与重链抗血清无反应而与κλ呈阳性反应,则需再作抗IgD 和抗IgE 检测。除了单克隆免疫球蛋白外,血清中也可呈现过度合成的游离轻链。当MM患者经治疗后出现新的单克隆成分应结合流式测定排除Secondary MGUS

当血清蛋白电泳M成分定量值异常增高,而相应的球蛋白定量与之不符时,建议将血清多倍稀释后重新检测。

血清免疫固定电泳图谱见图15

6.6.3 毛细管免疫分型电泳

6.6.3.1 标本采集要求及质控要点

同血清免疫固定蛋白电泳

6.6.3.2 血清免疫分型电泳实验结果表现

  检测意义同上述血清免疫固定电泳部分。检测原理采用自动化毛细管电泳,分辨率进一步提高;通过异常峰消失和/或减少来确认单克隆免疫球蛋白类型,在多克隆背景较高时对微弱的单克隆免疫球蛋白识别会更清晰;对消减区域面积进行软件积分计算后,可做更准确的M成分定量。毛细管免疫分型电泳图谱见 16

6.6.3尿蛋白电泳Urine Protein Electrophoresis UPEP

6.6.3.1标本采集要求及质控要点

标本应为24h尿液,不建议加防腐剂,常温或冷藏标本可稳定1周,冷冻标本可稳定1个月

6.6.3.2尿蛋白电泳

尿蛋白电泳有助于判断尿蛋白成分:小分子蛋白尿还是混合性蛋白尿。尿蛋白电泳图谱见图17。

6.6.4尿免疫固定电泳

6.6.4.1 标本采集要求及质控要点

取随机新鲜尿(晨尿最佳),标本无需浓缩,若收集后不能立即进行分析,应冷藏储存(2~8°C),不超过72小时

6.6.4.2 尿免疫固定电泳检验结果表现

可见单克隆免疫球蛋白(常见于肾病综合征患者)或者轻链异常升高,重链和轻链比例失衡,大量轻链、重链或Fab片段从肾小球滤过并造成肾小管损伤致球蛋白尿。尿免疫固定电泳可检出低浓度水平的单克隆游离轻链(FLC),尿本周蛋白阳性。尿固定电泳见图18。

6.6.5 24小时尿轻链

6.6.5.1 标本采集要求及质控要点

24小时新鲜尿液,尿液样本收集时不能加入防腐剂,若收集后不能立即进行分析,应冷藏储存(2 ~ 8°C),不超过72小时,不推荐使用冰冻样本,污染有血液的样本不能使用,在分析前将尿液样本在3000转离心10分钟以去除细胞和其他碎片。

6.6.5.2  24小时尿轻链检验结果表现

轻链型MM尿液轻链检出率为100%,分子量较小的轻链从肾脏排出,尿中检测阳性。24小时尿轻链定量有助于疾病诊断及疗效判断。

7  影像学检查

影像学是多发性骨髓瘤患者全面评估的重要组成部分。疑似多发性骨髓瘤可选用以下4种主要的检测方式(1X线平片(2)全身低剂量CT平扫(3)全身MRI检查(4PET-CT全身检查。多发性骨髓瘤的影像学表现为破坏性多发溶骨性病变及骨髓浸润,国际骨髓瘤工作组(International Myeloma Working Group, IMWG)将X线片、CTMRIPET-CT)显示1处或多处溶骨性骨破坏(直径5mm)作为MM骨病的诊断标准[1],既往MM诊断标准将骨病定义为溶骨性骨病变及广泛骨质疏松,IMWG最新的标准已经将广泛骨质疏松去掉,是由于MM好发于老年人,而老年人又常常伴发骨质疏松,无法判别骨质疏松是否由MM引起,但如果年轻患者伴有骨质疏松时应被是由于MM引起。

7.1 X线检查

目前X线检查仍然是MM最基本的影像学检查方法[1]IMWG提出的MM Durie-Samon分期当中,认为X线检查作为判断MM病情分期程度的参考标准[2, 3]。在普通X线检查中MM既可表现为局部的溶骨改变,也可为广泛的骨质疏松,典型的X线表现是骨质破坏,单个病灶破坏区直径一般不大于1cm,无硬化边和骨膜反应。

7.2 其他影像学检查

MM患者有骨痛症状而X线未见异常时,需要进行CTMRIPET-CT检查等检查,以尽早发现MM骨质的活动病变。

7.2.1.CTCT检查可发现早期骨质破坏,并且可发现病程中出现的溶骨性病变,CTX线平片能更早期显示骨质细微破坏和骨质疏松[4],目前全身低剂量CTWBLD-CT)能在有效检出骨质破坏病灶的前提下显著降低辐射剂量,所以推荐应用全身低剂量CT评估多发性骨髓瘤全身骨骼病变的受累范围[5]MMCT上有特征性的影像学表现,以溶骨性破坏为主,病变周围未见硬化边及骨膜反应。病灶形态多出现多发小圆型、嵴状突起型骨质破坏,MM致椎体压缩骨折多发于中老年男性,病变椎体CT横断面可见虫蚀样溶骨性破坏。(图19-20

7.2.2磁共振成像(MRI全身 MRI ( whole body MRIWB-MRI) 目前对于MM的诊断、分期及预后具有重要指导价值,MRI对局灶性骨髓浸润的检出率优于X线和CT,约50%MM患者采用MR检查可以检测出X光片和CT难以发现的骨髓浸润病变。对检测骨骼和骨髓局灶病变高度敏感,且可预测进展情况。MRI是目前评价MM骨髓浸润的金标准。

MM肿瘤组织细胞密集程度高,水分子扩散受限,常呈DWI高信号、ADC图低信号。DWI所提供的参数与骨髓浆细胞浸润的组织学检查结果具有较好的一致性,ADC图可以区分骨髓活动性骨髓瘤与缓解期骨髓瘤的变化,提供临床相关数据关于肿瘤生存能力,ADC 值对判断骨骼病变处于活动期还是静止期具有较高的灵敏度和特异度,ADC降低对判断肿瘤活动与否、预示疾病复发等方面具有较高的准确度。(图21-22

7.2.3 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-CT18F-DG PET-CTPET-CT被认为是MM疗效评价的金标准。PET-CT检查可高效的发现MM的代谢活动,还可以进行全身范围的扫描,能更好地显示骨髓浸润和骨质破坏,同时可以用于评价MM骨髓病变的活性。其检测髓外病变的敏感性高于CT,对检测骨损伤的效果优于全身骨骼检查。高血糖患者、大剂量使用类固醇患者可见假阴性结果。检测MM伴骨骼破坏,判断是否有髓外浆细胞瘤及微小残留病,适用于预后及治疗的缓解程度的评估。


8 诊断标准和分期

8.1 诊断标准

综合参考美国国立综合癌症网络(NCCN)、国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南和中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)[6-9],多发性骨髓瘤分三个阶段。

8.1.1意义未明的单克隆免疫球蛋白病monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS

诊断标准:血清M蛋白<30g/L24小时尿轻链<0.5g或骨髓单克隆浆细胞<10%;且无SLiMCRAB

8.1.2冒烟性骨髓瘤(smoldering multiple myeloma, SMM

诊断标准:血清M蛋白≥30g/L24小时尿轻链0.5g骨髓单克隆浆细胞10%/或组织活检证明为浆细胞瘤;且无SLiMCRAB

8.1.3活动性骨髓瘤(active multiple myeloma, aMM

诊断标准, 骨髓单克隆浆细胞10%/或组织活检证明为浆细胞瘤;且有SLiMCRAB特征之一。

注:SLiM[S]骨髓单克隆浆细胞比例60%[Li]受累/非受累血清游离轻链比100(受累轻链数值至少100mg/L);[M]MRI检测有>15mm以上局灶性骨质破坏。CRAB[C]校正血清钙>2.75mmol/L[校正血清钙(mmol/L=血清总钙(mmol/L-0.025´血清白蛋白浓度(g/L+1.0mmol/L),或校正血清钙(mg/dl=血清总钙(mg/dl-血清白蛋白浓度(g/L+4.0mg/dl][R]肾功能损害(肌酐清除率<40ml/min或血清肌酐>177mmol/L);[A]贫血(血红蛋白低于正常下限20g/L<100g/L);[B]溶骨性破坏,通过影像学检查(X线片、CTMRIPET-CT)显示1处或多处溶骨性病变。

8.2 分期

8.2.1Durie-Salmon(DS)分期体系标准

8.2.1.1Durie-Salmon(DS)I

a.血红蛋白>100g/L

b.血清钙2.65mmol/L(11.5mg/dl)

c.骨骼X线片:骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤

d.血清或尿骨髓瘤蛋白:(1IgG<50g/L;(2)IgA<30g/L;(3)尿本周蛋白<4g/24h

8.2.1.2Durie-Salmon(DS)II期标准

不符合I期或III期的所有患者

8.2.1.3Durie-Salmon(DS)III期标准

满足以下一项或多项者

a.血红蛋白<85g/L

b.血清钙>2.65mmol/L(11.5mg/dl)

c.骨骼X线片检查中溶骨病变大于3

d.血清或尿骨髓瘤蛋白:(1IgG>70g/L;(2)IgA>50g/L;(3)尿本周蛋白>12g/24h

8.2.2分型 骨髓瘤IIIIII期患者根据肾功能变化可分为A亚型、B亚型

8.2.2.1 A亚型标准:肾功能正常[肌酐清除率>40ml/min或血清肌酐水平<177mmol/L(2.0mg/dl)

8.2.2.2 B亚型标准:肾功能正常[肌酐清除率40ml/min或血清肌酐水平177μmol/L (2.0mg/dl)

8.2.3 ISSInternational staging system)分期标准

8.2.3.1 I期:白蛋白35g/L b2-MG <3.5mg/L

8.2.3.2 II期:介于I期和III期两者之间

8.2.3.3 III期:b2-MG 5.5mg/L

8.2.4R-ISSrevised international staging system)分期标准

8.2.4.1 I期:ISS I期、细胞遗传学标危,同时LDH正常水平

8.2.4.2 II期:介于I期和III期两者之间

8.2.4.3 III期:ISSIII期同时伴有高危遗传学异常或LDH升高

注:高危遗传学异常,荧光原位杂交检测出17p-t(14;16),标危即未出现此类异常。



9鉴别诊断

9.1 反应性浆细胞增多(reactive plasmacytosis):可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌、黑热病等引起。浆细胞一般不超过15%,免疫球蛋白增多且系多克隆性(非单克隆性M蛋白),免疫表型为CD45+CD38+CD56-,无胞浆kappalambda的限制性表达

9.2 意义未明的单克隆免疫球蛋白病monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS):患者除有M蛋白外并无其他临床表现,无骨骼、组织、器官病变,单克隆免疫球蛋白未达到骨髓瘤诊断标准;骨髓瘤疾病前期,部分病人在若干年后转化为骨髓瘤或相关疾病。

9.3 巨球蛋白血症(macroglobulinemia):是一种特殊类型的淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL),骨髓中由淋浆细胞浸润或骨髓活检小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞浸润,常累及骨髓、淋巴结和脾脏,伴有血清单克隆IgM型免疫球蛋白,90%-95%LPLWMIgM),仅小部分分泌单克隆性IgAIgG或不分泌型单克隆免疫球蛋白。多数情况下患者存在MYD88突变。

9.4 其他产生M蛋白的疾病:如重链病、慢性B淋巴细胞白血病、B细胞淋巴瘤、原发性淀粉样变和反应性单株免疫球蛋白增多等,偶见于慢性肝炎、自体免疫性疾病和肿瘤等。

9.5 骨转移癌、老年骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进等伴有骨质破坏但均不是溶骨性破坏,因伴有成骨过程(注意也有骨转移仅为破骨的恶性肿瘤,如前列腺癌、乳腺癌及非小细胞肺癌),可见到血清碱性磷酸酶的升高(骨髓瘤碱性磷酸酶低,除非伴有肝脏淀粉样变性)。


参考文献

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外周血涂片

外周血涂片.jpg

骨髓涂片

骨髓涂片.jpg

骨髓涂片1.jpg

骨髓活检

骨髓活检.jpg

流式细胞术

流式细胞术.png

13  一例骨髓瘤患者的免疫分型:异常浆细胞表达CD138CD38CD28CD56,弱阳性表达CD45、CD27CD117,不表达CD19、CD20;胞浆Kappa轻链呈限制性表达

FSC为前向散射,反映细胞的大小SSC为侧向散射细胞内的颗粒性

 

蛋白电泳

14:γ区M蛋白

蛋白电泳.png 

15 IgA-λ

蛋白电泳1.png 

16 :IgG-K

蛋白电泳2.png 

17:尿本周阳性的尿电泳图谱

蛋白电泳3.png 

 

18:尿免疫固定电泳-κM蛋白

蛋白电泳4.png 

 

影像学检查

    

影像学检查.jpg    

19-20MM患者胸部CT图像 显示胸椎骨质破坏,右侧肋骨骨质破坏并周围软组织肿块。

  

 影像学检查1.jpg

 

21-22 状位T2+脂肪抑制 20显示MM腰椎病变为多发,并腰3椎体病理性骨折;图22显示胸椎椎体广泛骨质疏松,并胸椎多发病变


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